不容忽视的儿童斜视

作者：刘 雯 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 副主任医师

审核：李 莉 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 主任医师

斜视是一种常见的儿童眼病，患病率为0.8%～6.8%，与屈光不正、弱视同是儿童期最常见的三大类眼病之一。儿童期的斜视，不仅会影响孩子的外观，还可能导致弱视、影响双眼视功能发育及心理发育，需要及早发现，及时治疗。

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一、什么是斜视？

经常有家长带着孩子来医院检查说：“医生，我们孩子总是斜着眼睛看东西，他是斜视吗？”

实际上，斜视是指两只眼视轴方向不一致，也就是一只眼注视目标时，另外一只眼的视线偏离了目标，就表现为眼位的偏斜。而不是指两只眼睛同时朝某个方向看。

斜视包括隐斜视、内斜视、外斜视、A-V型斜视和垂直旋转斜视，还有分离性斜视、眼球后退综合征、眼球震颤等一些特殊类型的斜视，可以先天或后天发生。

二、儿童期出现斜视会有什么危害呢？

要了解斜视对孩子的危害，首先要了解一个重要的概念——双眼单视。正常情况下，两眼之间有一定的间距，使得双眼一起看外界物体略有不同，两眼在视网膜上对应部位的成像稍有差异，但差异不是很大，经过大脑视觉中枢的融像处理，人们不会感觉到是两个相互分离的物体，而是一个有深径知觉的完整的立体形象，这种功能就称为双眼视觉或双眼单视。这是一种非常重要的双眼视觉功能，不但可以提高视觉的分辨率、扩大视野，更重要的是提供了三维的立体视觉，使得我们可以更加准确地感知外界空间、物体，并使得手眼协调更加准确，对于我们的学习、工作、生活都非常重要。

如果孩子存在斜视，两只眼看到的图像会差异很大，大脑就不能把这样两个图像融合在一起，会出现复视或者双眼视觉的混淆（混淆视）。复视是把一个物体看成两个，混淆视是指两个不同的物体成像在两眼视网膜的对应点上，被看成在一个视觉方向的两个影像，引起视觉混淆。为了避免复视或者双眼视觉混淆引起的干扰和困惑，大脑支配的视觉系统就会自动“忽视”或者“关闭”掉其中一只眼的全部或者部分图像信息，产生“抑制”。

而我们的孩子正处于视觉发育的关键期，这种抑制可能会影响孩子视力的发育；同时可能会产生异常的视网膜对应，影响立体视觉的发育。因此，儿童时期出现的斜视，除了影响美观之外，还会导致弱视及立体视力丧失或者严重下降，还可能影响孩子的心理发育，会对孩子今后的学习、就业、社会交往和生活质量等造成严重的影响。

所以，我们一定要早期发现儿童的斜视，并及时进行治疗。

三、家长怎么早期发现孩子斜视？

首先，有的孩子存在明显的眼位偏斜，家长可以观察到孩子的两只眼注视目标的时候视线不平行，比如内斜视可以表现出我们俗称的斗鸡眼，也就是眼睛向内偏斜；外斜视可以看到眼睛看东西的时候往外飘，视线会“发散”“发愣”，特别是在看远处或者注意力不集中的时候比较明显；而有时可以发现孩子某只眼睛往上翻，这可能是垂直斜视。

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而有些间歇性外斜视的孩子平时斜视不容易表现出来，但可能会出现强光下喜欢眯住一只眼，双眼看东西有重影，或者近距离用眼睛时间长容易疲劳等。

另外，如果有的孩子喜欢歪头或者侧脸看东西，或者眼球向某个方向运动的时候不到位，以及两只眼睛运动不协调，都提示我们孩子可能存在斜视，这时候建议家长带着孩子到医院请专业医生进行检查。

同时，我们教大家一个可以在家为孩子检查眼位的小方法——与孩子正对面，拿手电从正前方对着孩子的眼睛进行照射，观察孩子黑眼球（角膜）反射出来的映光点的位置。正常情况下角膜映光点应该在两个眼球正中央。如果某只眼的映光点偏外，说明孩子可能存在内斜视，如果映光点偏内，说明孩子可能存在外斜视，如果映光点偏上或者偏下，说明孩子可能存在垂直斜视。

还有一种情况，就是孩子鼻梁比较宽，存在我们所说的内眦赘皮，内眼角的白眼球（巩膜）被内眦部皮肤遮挡了一部分，视觉上看着孩子可能像“对眼”，特别是向两侧看的时候更会觉得眼睛会向里钻。但实际上我们仔细看会发现孩子的角膜映光点是在眼球正中央的，如果捏起鼻梁就会发现孩子眼睛是正位而且是对称的了，这种情况我们家长是不需要担心的。

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四、孩子斜视是怎么造成的？

儿童斜视的病因比较复杂，包括先天发育不良、屈光异常、神经肌肉病变、外伤等，有的还可以继发于全身其他疾病。常见的病因包括以下几方面：

1.在孩子发育过程中如果有眼外肌附着点异常、眼外肌发育过度或者不良、支配肌肉的神经发育异常、眼眶发育异常，以及大脑融合功能异常等，都可能产生斜视。有时候我们会发现同一家族中有许多人同时患有斜视，所以有的斜视也可能与遗传因素有关。

2.眼睛的调节和集合运动是互相联系的。如果调节引起的集合过强，可能造成内斜视，如果调节力低，集合力也减弱，则可能造成外斜视。

3.人的两只眼睛视力要基本均衡，大脑才能把两只眼睛看到的物体融合成一个完整的立体形象。如果两只眼睛视力差异过大，比如单眼的弱视、先天性白内障、眼底病变、上睑下垂等，都会影响双眼单视功能，造成眼位分离，也就是斜视。所以实际上很多单眼视力有问题的孩子，首要表现往往是斜视。

4.明显的屈光异常，如屈光参差和/或远视眼是儿童发生内斜视的高危因素，那么，近视、散光、屈光参差等可能是外斜视的高危因素。

5.如果有头部或者眼眶的外伤、头面部及颅脑发育异常或者病变等也可能造成斜视。

6.早产、出生体重低、围产期疾病、染色体异常等遗传性疾病、产前不良环境（如母亲滥用药品、吸烟、饮酒）等也是斜视的危险因素。

因此，如果发现孩子存在斜视一定要进行全面的检查，了解导致斜视出现的原因。

五、孩子斜视需要在医院做哪些检查进行诊断？

1.病史询问：包括主诉（斜视的类型、发病时间、发生频率、主斜眼、控制情况、诱发因素、合并症状等）、眼病史及治疗史、围产期情况、全身疾病及用药史、家族史等。

2.视力和屈光检查、眼外观、眼前节及眼底等眼科一般检查。

3.斜视专科检查

（1）眼位检查：包括角膜映光检查、遮盖-去遮盖检查、交替遮盖、遮盖加三棱镜检查等。

（2）眼球运动检查：通过对不同诊断眼球眼位的斜视定量检查，可以了解眼球运动是否存在异常，分析判断眼外肌功能是否存在异常。

（3）双眼视功能检查：包括同视机、立体视检查、Worth四点灯等，了解孩子双眼视功能的情况，对于选择治疗方案、判断预后、评估疗效等具有重要意义。

六、儿童斜视怎么治疗？

斜视的治疗方法要根据病因，不同的病因采取不同的治疗方法。

1.戴镜矫正：如果孩子斜视是远视造成的调节性内斜视，首先应该配戴眼镜进行治疗。而间歇性外斜视的患者，如果伴有近视、高度远视、散光或者明显的屈光参差，也首先应该戴镜进行屈光矫正，这会有利于提高患者对眼位的控制力，减少斜视的暴露。有的斜视还需要使用双光镜或者三棱镜进行治疗。

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2.治疗弱视：如果两只眼睛视力发育不平衡，存在弱视，还需要进行弱视的治疗，促进双眼视力发育的平衡。

3.药物治疗：有的斜视也可以采取药物治疗，例如，阿托品散瞳，可以矫正一部分因为屈光调节异常导致的内斜视，有些还可以辅助治疗斜视导致的弱视。另外，可以眼外肌注射肉毒杆菌毒素帮助消除或者减少斜视。

4.手术治疗：有一部分孩子，如果斜视超过一定角度，或者控制力很差，斜视频繁暴露，影响孩子的双眼视功能，就需要通过手术治疗。斜视手术是通过减弱或者加强眼外肌作用或者把眼外肌进行移位以改变肌肉的着力点来改变眼外肌对眼球的作用力或者方向，以达到矫正斜视的目的。

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5.视觉训练：有的孩子如果检查发现集合不足等双眼视觉功能异常，可以进行相应的训练改善症状。斜视术后进行双眼视觉训练可以补充和巩固手术效果。

七、儿童斜视的预后如何？

斜视一般不能自愈，但是通过积极治疗，大多数患者可以取得良好的治疗效果。

儿童斜视患者，由于可能会影响视力、双眼视功能发育，而视觉发育在3岁以前是关键期，6岁以前是敏感期，斜视发病越早、年龄越大，恢复双眼视功能越困难。因此，一旦发现孩子斜视，应该尽早就医，干预越早，预后越好。

同时，斜视儿童即使在初期治疗获得良好效果，但由于仍处于发生弱视、丧失双眼视功能、斜视复发的高危时期，因此，必须定期随诊，及时发现孩子病情的变化，根据情况及时调整治疗方案。

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